Si bien,  en un alto porcentaje de casos se han obtenido sentencias estimatorias, en otros, a pesar de que en el SPP, lo imposible lo resuelve de inmediato, no se ha podido obtener sentencia favorable, habiendo sufrido el afectado gastos importantes, por no haberse ajustado su actuación a lo legalmente establecido, debido casi siempre a desconocer la normativa aplicable.

Con este artículo pretendo exponer lo que cualquier funcionario del CNP, ya esté en situación de activo, segunda actividad con o sin destino e incluso jubilado, debe conocer y hacer cuando utilice medios sanitarios no concertados con MUFACE (Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado), y de esta manera evitarles molestias, a la vez de impedir que tengan que hacer frente a gastos, en muchas ocasiones muy cuantiosos.

Normativa aplicable.-

El artículo 17.2 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, establece: “La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse, cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que  hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo”.

Por tanto, la norma general es: siempre deben utilizarse los servicios médicos asignados, es decir, que tengan concierto con MUFACE (por ejemplo ADESLAS, ASISA, CAJASALUD etc. etc.), pues de lo contrario,  habrá que abonar los gastos sin derecho a reintegro de los mismos,y así lo viene a ratificar el artículo 78.1 del Reglamento General Administrativo, aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo. “El beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse....”.

En términos similares se recoge lo anterior en el Capítulo IV, punto o cláusula 4.1 del Concierto suscrito entre MUFACE y las Entidades de Seguro para 2007, Resolución de 22 de diciembre de 2006.

Esa norma general tiene excepciones,  que son las que especifica el citado artículo 78.1, letras a), b), 1ª, 2ª  y número 2 del mencionado Real Decreto 375/2003, así como el Capítulo IV del referido Concierto, cuyas excepciones conllevan que la entidad aseguradora debe abonar los gastos producidos en la prestación de asistencia médica en entidades ajenas a las concertadas.

Esas excepciones se reducen a dos supuestos:

a).- Denegación injustificada de asistencia por parte de la entidad aseguradora elegida.

Sucintamente voy a exponer lo que más interesa conocer.

Para este supuesto se requiere que el beneficiario solicite por escrito a la Entidad a que pertenece, la “prestación de una determinada asistencia sanitaria y ésta no le ofrezca, también por escrito y antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la comunicación, la procedente solución de asistencia en el nivel que corresponda”. Siempre debe quedarse el interesado o beneficiario  con copia sellada y fechada del escrito que presente, si utiliza este medio.

“Si el beneficiario comunica a la Entidad su ingreso en los dos días hábiles siguientes al mismo, tendrá derecho a que ésta abone directamente al centro el importe de la asistencia recibida, salvo en la situación de urgencia que, en todo caso será abono directo”.

Puede suceder que un facultativo de la Entidad prescriba por escrito, con exposición de las causas médicas justificativas, la necesidad de acudir a un facultativo o centro no concertado. En este supuesto, el beneficiario debe presentar la citada prescripción en la Entidad, a fin de que ésta, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, autorice  la remisión al facultativo o centro no concertado, o bien ofrezca una alternativa asistencial con sus medios (Punto o Cláusula 4.2.1.C del Concierto).

b).- Asistencia urgente de carácter vital.

Esta es otra de las excepciones en que se puede utilizar un servicio médico ajeno al concertado con derecho a reintegro de gastos,art. 78.1.a) del mencionado Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, y que de forma más amplia se desarrolla en el Capítulo IV, Puntos o Cláusulas 4.3.1 al 4.3.6 del ya mencionado Concierto.

Es el caso que con más frecuencia se da.

El citado punto o Cláusula 4.3.1 del repetido Concierto señala: “A los fines previstos en el artículo 78.1 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo, se considera situación de urgencia de carácter vital aquella en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato”.

En muchos casos es muy difícil distinguir a primera vista, incluso por quienes tienen conocimientos de medicina que no dispongan de medios en ese momento, y más por un paciente o sus familiares, si nos encontramos ante una patología de la que pueda derivarse un riesgo vital inminente o muy próximo, o que  la afección que sufre pueda originar un daño irreparable para la integridad física de la persona de no llevarse a cabo de inmediato una actuación terapéutica.

Si por médicos, a simple vista no se puede concretar qué le ocurre a un  paciente, no  vamos a exigir a éste o a su familia, legos en medicina, que se trata de algo que, de no llevarse a cabo una actuación médica inmediata, se produzcan consecuencias letales o graves daños para la integridad física.

Por tanto, debemos de tener en cuenta síntomas que según la creencia general, precisen intervención médica inmediata, por ejemplo, pérdida del conocimiento, heridas que a simple vista sean graves, indicios de un posible infarto etc. etc. Es decir, deben excluirse únicamente aquellos supuestos en que se deduzca claramente a simple vista que la intervención médica no precise inmediatez.

Según Sentencia de la Sección Sexta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de fecha 13 de marzo de 2007,  Recurso 89/2004, además de otras, respecto de la urgencia vital dice: “No es preciso que acaezca un acontecimiento extremo posteriormente a la asistencia médica, sino que con la asistencia médica que se suministra, se evite un peligro”.

La asistencia médica en un centro sanitario ajeno al concertado, por entender que se estaba ante un caso de urgencia vital,   “debe ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias del lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios”.

NUNCA SE DEBE OLVIDAR (PUNTO O CLÁUSULA 4.3.4  EN RELACIÓN CON EL 4.3.2.BDEL CONCIERTO), QUE “EL BENEFICIARIO U OTRA PERSONA EN SU NOMBRE COMUNICARÁ POR CUALQUIER MEDIO QUE PERMITA DEJAR CONSTANCIA DE LA COMUNICACIÓN A LA ENTIDAD LA ASISTENCIA RECIBIDA CON MEDIOS AJENOS DENTRO DEL PLAZO DE LOS QUINCE DÍAS HÁBILES SIGUIENTES AL INICIO DE LA ASISTENCIA, APORTANDO EL CORRESPONDIENTE INFORME MÉDICO”. Esta comunicación si se hace por escrito, debe quedarse siempre con copia sellada y fechada.

Se aconseja que se cumpla con dicho plazo. No obstante, si en algún caso no se hubiera cumplido, a los afiliados al SPP les llevaríamos el recurso con posibilidades de que lo estimen, ya que si se trata de reclamar el reintegro de gastos ocasionados por servicios médicos realizados en una entidad no concertada, por lo que podría aplicarse el artículo 25 de la Ley General Presupuestaria, en el que el plazo para reclamar tales gastos es de cuatro años; entre otras sentencias, la  de la Sección Sexta de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de  23.09.2005, Recurso 963/2003.

“Recibida la comunicación por la Entidad concertada, deberá contestar por escrito y en el plazo de quince días siguientes a la recepción de la comunicación si acepta la situación de urgencia vital, y por tanto, el reintegro de los gastos producidos, o por el contrario, si no se considera obligada al pago por entender que no ha existido una situación de urgencia vital.

La Entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente los justificantes de dichos gastos” (Punto o Cláusula 4.3.5 del Concierto).

Si la Entidad incumple el  anterior punto 4.3.5, “el beneficiario podrá presentar reclamación en el correspondiente Servicio Provincial de MUFACE, así como en el caso de discrepancia con el criterio de la Entidad (punto o Cláusula 4.3.6 del Concierto).

Los trámites que hay que llevar a cabo a partir de lo anterior hasta la interposición del correspondiente recurso contencioso-administrativo y obtención de sentencia, se realizan por el Servicio Jurídico del SPP, en lo cual tiene acreditada una larga y positiva experiencia.

Urgencia vital específica para el Cuerpo Nacional de Policía.   

Finalmente, es indispensable conocer lo reflejado en el párrafo segundo del punto o Cláusula 4.3.1 del Concierto al que venimos haciendo reiterada mención, que se refiere específicamente a los funcionarios del Cuerpo Nacional de Policía en cuanto al concepto de “asistencia urgente de carácter vital”.

Dice así: “La asistencia que precisen los titulares de MUFACE pertenecientes al Cuerpo Nacional de Policía,  con motivo de lesiones o daños corporales sufridos en el ejercicio de las funciones propias del Cuerpo o con ocasión de actos cometidos por personas integradas en bandas o grupos organizados y armados, se considera siempre que reúne la consideración de URGENCIA VITAL  y que la asistencia recibida de haberse utilizado medios ajenos posee también el requisito previsto en la Cláusula 4.3.2 A). El beneficiario u otra persona en su nombre deberá cumplir el requisito señalado en la Cláusula 4.3.2.B), siendo además de aplicación todo el resto de lo previsto en la Cláusula 4.3”.

O sea, que las lesiones o daños sufridos en las circunstancias anteriores, se consideran siempre de "urgencia vital”, y si para la asistencia médica se han utilizado medios ajenos, procede el reintegro de los gastos producidos, considerándose que el centro ajeno al que se dirigió está razonablemente elegido (Punto o Cláusula 4.3.2.A) del Concierto.

Sin embargo, se impone también la obligación al beneficiario u otra persona en su nombre que “comunique a la Entidad, por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicación la asistencia recibida en Urgencias, o, en su caso, el ingreso hospitalario. Asimismo, deberá aportar el correspondiente informe médico” (Punto o Cláusula 4.3.2.B) del Concierto).